FOMULIR A

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KETUA RUKUN WARGA (RW)

PERUMAHAN GADING ELOK 2 DESA WARUNGBAMBU KARAWANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

  1. Nama                                           : …………………………………………………..

  2. Jenis Kelamin                              : …………………………………………………..

  3. Tempat, Tanggal Lahir               : …………………………………………………..

  4. Pendidikan Terakhir                   : …………………………………………………..

  5. Alamat                                            : …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Sebagai bakal calon dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia menjadi calon KETUA RUKUN WARGA (RW) Perumahan gading elok 2 Desa.warung bambu Kecamatan karawang Timur dengan Visi & Misi Saya :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai

bukti pemenuhan persyaratan pencalonan masa bakti 2013 -2015

Karawang, ………………………… 2013

Yang membuat pernyataan

(…………………………………………..)

FOMULIR B

DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON KETUA RW PERUM GADING ELOK 2

DES.WARUNGBAMBU, KECAMATAN KARAWANG TIMUR

  1. Nama                                           : …………………………………………………..
  2. Tempat, Tanggal Lahir               : …………………………………………………..
  3. Alamat Tempat Tinggal              : …………………………………………………..
  4. Jenis Kelamin                             : …………………………………………………..
  5. Agama                                         : …………………………………………………..
  6. Pekerjaan                                   : …………………………………………………..
  7. Status Perkawinan :
    1. belum/sudah/pernah kawin
    2. nama istri/suami*) :
    3. jumlah anak ………………………. orang

     

  8. Riwayat Pendidikan Formal dan Non-Formal:

a. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

b. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

c. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

d. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

e. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

f. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

9. Pengalaman Organisasi :

a. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

b. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

c. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

d. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

e. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

f. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

10.  Pengalaman Pekerjaan :

a. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

b. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

c. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

11.  Lain – lain :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Ketua RW Desa Warungbambu Kec. Karawang Timur Kab. Karawang.

Karawang, ………………………… 2013

Yang membuat pernyataan

(…………………………………………..)

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s